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Atendimento Médico Particular – Como cobrar?

atendimento particular

Primeiramente chegar a uma conclusão sobre qual é a melhor opção para a cobrança no atendimento médico particular pode ser mais difícil do que se pensa.

Atuar dentro do próprio consultório ou clínica faz parte dos planos de muitos médicos, mesmo aqueles que já possuem vínculo empregatício com outra empresa. Ao abrir um negócio, é natural o desejo de ser independente no trabalho e, com isso, cobrar pelos serviços prestados de maneira livre. Para isso, o profissional precisa definir quais formas de cobrança de atendimento ele disponibilizará para seus pacientes. Chegar a uma conclusão sobre qual é a melhor opção para o negócio pode ser mais difícil do que se pensa. Isso porque não existe uma fórmula ideal e a adoção de cada modalidade leva em consideração diversos fatores. 

Buscando referências

De acordo com a consultora administrativa e financeira de clínicas médicas e sócia da XHL Consultoria Empresarial, Sandra Chiarantano, a cobrança em dinheiro ou cheque ainda é prática comum entre os médicos, e que, embora o uso de cartões esteja cada vez mais frequente, muitos estabelecimentos têm evitado esse tipo de recebimento por causa das tarifas envolvidas. “Dentro do ambiente particular, ainda observo que o pagamento maior costuma ser em cheque ou dinheiro, especialmente em serviços que envolvem cirurgias e implantes. Existe uma questão cultural envolvida também. Por hábito, os médicos gostam de guardar o dinheiro ou cheque recebido em um cofre ou até mesmo dentro do próprio bolso, principalmente quando se trata de um consultório pequeno”, afirma.

A especialista conta que, se o médico fizer o atendimento particular, mas em um local onde ele não é proprietário, o procedimento normal é que ele receba pelo seu serviço no final do dia. “Isso acontece, claro, quando o estabelecimento lida com cheque e dinheiro. Mas se é disponibilizado o pagamento via cartão, por exemplo, provavelmente o médico só irá receber no final da semana aquilo que ele poderia receber no próprio dia”, pontua Sandra.

Além de passar pelo aspecto cultural e pela praticidade, as despesas com o aluguel de máquinas de cartão de crédito e débito também são fatores que costumam pesar, conforme explica Sandra. “Os tributos envolvidos dependem muito da negociação que o estabelecimento possui com o banco. Ou seja, o quanto ele movimenta financeiramente na entidade financeira com a qual trabalha. Quando há uma movimentação razoável, é possível diminuir essa tarifa que é cobrada por movimentação.

Coloque na balança

Existem algumas entidades financeiras que cobram um percentual fixo de 2% a 3%, podendo chegar até 5%. Vale ressaltar que essa taxa precisa, de fato, existir, pois o banco realiza a cobrança de uma conta corrente e passa para outra como uma transferência normal, mas também é importante que haja uma negociação para que essa tarifa não comprometa uma fatia muito grande do recebimento do médico”, alerta a consultora.

Apesar dos custos com a aceitação de cartões no consultório, Sandra acredita que a modalidade vale a pena para os dois lados envolvidos. “A escolha pela cobrança via cartão é mais confortável para o paciente e é a certeza do recebimento por parte do profissional. O pagamento por meio de dinheiro ou cheque é complicado, inclusive por questões de segurança, já que as pessoas não se sentem tranquilas em caminhar na rua com esse dinheiro. Nesse contexto, as despesas oriundas do uso de pagamento via cartão valem a pena pela segurança do paciente e do receptor”, opina.

No entanto, na visão da especialista, as diversas formas de cobrança no atendimento particular contribuem, infelizmente, para o que ela chama de “separação de atendimento”. “Existem médicos que conseguem fazer uma seleção dos pacientes por meio do valor do atendimento. Então é inegável que existe um serviço de qualidade superior para alguns, enquanto que para outros, não. Realmente enxergo isso como um empecilho, pois impede que o paciente tenha o tratamento adequado da patologia em função de colocações de pagamento”, conclui.

Menos burocracia e mais praticidade

 Há 12 anos, o pediatra Jorge Luíz de Faria optou por disponibilizar apenas o pagamento em dinheiro e cheque no seu consultório. Para o médico, a burocracia envolvendo a parceria com convênios sempre foi um fator limitante. “Além disso, o valor pago era muito abaixo do justo por uma consulta médica. Por essa razão, achei melhor parar de atender por convênio e trabalhar somente com o recebimento em dinheiro e cheque”, diz.

De acordo com Faria, o ponto positivo em lidar com as opções escolhidas é a praticidade, diferente do que ocorria com os convênios. O médico afirma que, em todos esses anos de experiência com consultório, jamais passou por dificuldades relacionadas a formas de cobrança. “Não noto nenhum paciente com problemas para pagar. Uma ou outra pessoa pergunta se são disponibilizados outros meios, mas ao dizer que não, eles aceitam pagar em dinheiro ou cheque sem qualquer obstáculo”, afirma. E se os pacientes estão satisfeitos, o mesmo acontece com o pediatra. “É a modalidade de pagamento mais prática e que acredito que mais vale a pena trabalhar. Sinto-me satisfeito dessa forma e com certeza indico para os demais colegas de profissão”, resume Faria.

Ética na hora de cobrar

A escolha da forma de cobrança no atendimento pode levar o médico a se questionar sobre o que é ético ou a não se assumir como um empreendedor. Foi exatamente isso que aconteceu com a psiquiatra clínica e forense Valéria Machado Avilla. “Muitos médicos autônomos esquecem que, se eles não são empresários, seus consultórios são, sim, empresas. De modo geral, gostamos de ser médicos e desprezamos a necessidade imperiosa de sermos administradores. Um exemplo disso é que, até pouco tempo, eu ainda tinha resistência em usar cartões de crédito, pois me parecia muito comercial e pouco confidencial. Hoje, sei que é mais seguro optar por essa forma do que aceitar cheques ou dinheiro”, conta a médica.

Dentro de sua especialidade, a psiquiatra afirma que os primeiros meses são dedicados ao diagnóstico e a achar o remédio ideal para o paciente, além de ajustar a dose eficaz para posterior manutenção. Assim, Valéria defende que a forma de cobrança pode ser um facilitador na adesão do paciente ao tratamento, condição tão importante para o sucesso da Medicina.

“Claro que não se trata de uma exigência, mas eu ofereço aos meus pacientes as três primeiras consultas em um pacote à vista com um desconto de cortesia. Esse tipo de oferta de pagamento não era muito bem visto na Medicina e, de fato, temos que tomar alguns cuidados. O meu parâmetro é me perguntar, sempre: esse acordo é benéfico para o meu paciente? Isso o ajudará? Se a resposta for sim, então é ético”, declara.

Empresas oferecem soluções para pagamentos via cartão

É notório que o uso de cartões como método de pagamento tem se expandido entre os brasileiros. De acordo com a Associação Brasileira das Empresas de Cartões de Crédito e Serviços (Abecs), houve um salto de 4,4 bilhões no número de transações realizadas nessa modalidade entre os anos de 2012 e 2016. Entretanto, sua adesão ainda é baixa entre os médicos. Também buscando contornar o cenário e se fazer presente nesse segmento, diversas empresas do ramo têm oferecido soluções cada vez mais práticas para seus clientes.

É o caso da Cielo, que, na busca por atingir o máximo de nichos possível. Disponibiliza algumas vantagens a seus clientes. “Um dos produtos já desenvolvidos pensando nesses segmentos é o Cielo Mobile, que transporta para o celular os recursos da máquina e tem grande aceitação entre profissionais da saúde”. 

No que se refere ao uso de cartões como forma de cobrança, um dos grandes limitadores é a questão do CPF e CNPJ, que são, em geral, atrelados a uma única conta para o uso de máquinas. Visando médicos que dividem o consultório com outros profissionais, uma das soluções da Cielo é o Multi-Estabelecimento, modalidade que, de acordo com a equipe comercial, permite que em uma única máquina sejam capturadas e administradas as vendas de até 30 CNPJs, direcionando para a conta bancária de cada um os respectivos valores das transações realizadas.

Formas de cobrança

Já no tocante a valores, a empresa ressalta que as mensalidades e taxas variam de acordo com o pacote de serviços escolhido pelo cliente, ramo de atividade, porte e volume de vendas. “A Cielo oferece um plano de valor mensal único, chamado Cielo Controle. Que já inclui o aluguel da máquina e se adapta à faixa de faturamento do cliente. O pacote é destinado a empreendedores e profissionais autônomos com faturamento mensal nas vendas com cartão entre R$ 1.000 e R$ 5.000. E atende a uma das principais demandas desse público: beneficiar-se das vantagens da aceitação de cartões com mais clareza e controle financeiro”, resume a equipe comercial.

Com uma área de atuação voltada para microempreendedores, pequenos negócios e profissionais independentes, o PagSeguro, outra empresa especializada no desenvolvimento de soluções para transações financeiras que cresce em ritmo acelerado, disponibiliza um modelo de negócio que prevê a compra do equipamento, em vez do aluguel.

Vantagens

Segundo o diretor-geral, Juan Fuentes, a grande vantagem é que o médico passa a ter um controle maior sobre as despesas. A não dependência de uma conta bancária para realizar a movimentação financeira também é apontada como outro ponto favorável ao médico, além da possibilidade de a máquina também ser vendida para uma pessoa física.

“Pelo fato de sermos uma plataforma digital, nossa solução pressupõe que o cliente tenha uma conta de pagamento que ele abre conosco ao portar o equipamento. Então, todos os recebimentos oriundos do uso do cartão acontecem normalmente. A partir dessa conta, o médico decide se transfere para uma conta pessoal ou para uma ou mais instituições financeiras. De acordo com o gosto e com a necessidade dele”, explica.

Fuentes ressalta, ainda, que o profissional pode operar seus recursos diretamente da conta criada com a empresa. Por meio de um cartão pré-pago disponibilizado junto à compra da máquina. “Para isso, ele não precisa trafegar pelos sistemas bancários convencionais. Podendo fazer todas as movimentações, pagar contas e sacar recursos diretamente com o nosso cartão pré-pago, tudo isso sem nenhum custo adicional”, afirma.

Principais serviços de pagamentos por cartão para você adotar no seu negócio:

  • Cielo
  • PagSeguro
  • Vitta Pagamentos
  • Saude Service
  • Rede
  • Mercado Pago
  • GetNet
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Economia em crise, consultórios em alerta

A situação econômica no Brasil segue uma linha de preocupação e de pouco crescimento. No início do ano, a expectativa era que tivéssemos um crescimento de 3%, mas as previsões já consideram uma queda no Produto Interno Bruto (PIB). Essa recessão é um aspecto macroambiental que pode interferir bastante na rotina do médico em seu consultório ou clínica. Com o aumento do desemprego e o encarecimento de procedimentos, a população enfrenta cada vez mais dificuldades para custear médicos, serviços de atendimento e planos de saúde.

Para agravar o cenário, diversas epidemias têm se agravado no país: dengue, sarampo e o tão temido coronavírus. As bolsas despencaram ao redor do mundo e o dólar chegou, pela primeira vez na história, à cotação superior a R$5. Como, então, os profissionais da Saúde devem se preparar? Para esclarecer essa e outras dúvidas, a Revista DOC conversou com Gustavo Cerbasi, administrador e consultor financeiro, que deu um panorama sobre como o impacto da economia na área da Saúde.

DOC – O que um médico precisa entender sobre economia? Até que ponto as questões econômicas fazem parte do dia a dia desses profissionais?

Gustavo Cerbasi – Os médicos são, pela natureza de seu trabalho, profissionais liberais em sua grande maioria. São, portanto, responsáveis pela administração de suas clínicas e consultórios, pela negociação com fornecedores e pela preservação de sua ética e reputação. Por mais que sejam estudiosos da saúde humana, devem entender de negócios e da implicação de suas decisões em diferentes cenários. É necessário dominar um escopo básico de planejamento, finanças e economia para, ao menos, manter seus negócios e sua vida em equilíbrio, mesmo durante as crises econômicas. Essa é uma carência conhecida da profissão, que tende a melhorar no futuro com a iniciativa de incluir a educação financeira no currículo escolar a partir de 2020. É importante entender que esse conhecimento básico faz com que qualquer profissional saiba explorar melhor os serviços de bancos, corretoras e seguradoras, facilita o debate com especialistas e permite que orientações sejam discutidas em um nível mais avançado e com melhores oportunidades.

DOC – Com o aumento do dólar, comprar produtos no exterior tornou-se bastante caro. De que maneira o médico pode continuar se atualizando e atualizando seu consultório diante dessa situação?

GC – Esse temor não deveria existir se o planejamento estivesse adequado às necessidades do médico. Quem compra equipamentos e insumos do exterior ou tem o hábito de participar de congressos fora do país deveria ter todo o investimento para esse fim alocado em fundos cambiais, que acompanham a variação da moeda estrangeira. Da mesma forma, um planejamento bem elaborado traz tranquilidade quando a pessoa tem investimentos em ações e a bolsa cai, pois é previsível que as crises criem oportunidades nos momentos de recuperação. Quedas dessa natureza nada mais são do que um passo atrás para dar três à frente.

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DOC – Como o profissional deve lidar com taxações e impostos aumentando por conta da recessão? De que maneira ele pode organizar seus gastos?

GC – O ideal é manter um orçamento resiliente ou flexível para acomodar imprevistos e ajustes. Um orçamento resiliente nada mais é do que um orçamento em que os compromissos fixos ocupam uma parcela do orçamento menos significativa do que seria possível, para acomodar outros gastos de pagamento à vista ou pontual. Por exemplo, se acredito que com meu faturamento eu poderia manter uma clínica que custe R$100 mil mensais, eu deveria optar por uma clínica com custo de R$80 mil mensais e usar os outros R$20 mil para gastos que podem ser cancelados em caso de imprevistos. Menos gastos com a estrutura da clínica e mais gastos com congressos, tecnologia, cuidados com o paciente e com os colaboradores.

DOC – Na sua opinião, os médicos devem apostar em investimentos de curto ou longo prazo durante momentos de crise?

GC – Todas as pessoas, não só os médicos, devem dividir sua estratégia de investimentos em três partes. Em primeiro lugar, devem formar uma reserva de emergências, equivalente a três a seis meses do consumo familiar (e outra equivalente a três a seis meses do gasto do consultório), para lidar com imprevistos e oportunidades de curto prazo. Esse dinheiro deve estar investido em bons produtos de renda fixa, como um fundo DI ou títulos públicos. Somente depois de formada a reserva de emergências, a preocupação deve ser a de ter um plano para garantir renda no futuro. O ideal é que esse plano seja arrojado (inclua investimentos em ações). Os mecanismos mais utilizados para isso são planos de previdência privada e os seguros resgatáveis (opção adequada somente a quem não tem tempo de cuidar dos próprios investimentos). Apenas depois de ter a reserva de emergência formada e os planos para renda futura equacionados com pagamentos mensais ou anuais regulares, o foco deve se dirigir para montar carteiras de investimentos. Nessa situação, a carteira deve ser mais concentrada em ações e exposta a oscilações à medida que os planos contem com prazos mais dilatados para serem realizados. Em outras palavras, quem já tiver blindado sua rotina presente e suas escolhas futuras contra riscos maiores investirá mais em ações, aproveitando momentos de preços baixos, como agora.

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DOC – Clínicas e consultórios também são negócios. Nesse sentido, como um médico deve agir para manter seus negócios durante a recessão econômica?

GC – Além de seguir a estratégia que acabei de citar, em situações de grande interrupção nas receitas ou de grande aumento dos custos, é preciso parar e pensar para se organizar melhor, renegociar prazos de pagamentos com fornecedores, cortar radicalmente custos e suspender obras, investimentos e lançamentos. Os recursos disponíveis para isso devem ser dirigidos para a proteção da renda fixa e ficar disponíveis para aproveitar oportunidades. Em situações de grande estresse econômico, quem tem mais caixa pode socorrer quem tem menos. É nessa situação, por exemplo, que quem investiu errado no seu negócio deve ser ágil para desinvestir e vender para um concorrente ou parceiro que tenha mais fôlego.

DOC – Todo profissional de Saúde deveria investir em consultoria financeira?

GC – Existem vários caminhos para equacionar o necessário equilíbrio na vida dos médicos. Há caminhos simplistas e menos eficientes, como simplesmente contratar um seguro resgatável (cuja análise normalmente embute um diagnóstico da situação financeira do profissional), assim como também é possível contratar o acompanhamento regular de uma consultoria financeira, serviço cujo custo é proporcional ao patrimônio e que pode chegar a algumas dezenas de milhares de reais por ano. Eu substituí o antigo serviço de consultoria que prestei durante dez anos por um curso on-line sobre Inteligência Financeira, mais completo, mais eficaz e mais em conta do que uma consultoria completa. Nele, oriento a montar um planejamento de longo prazo, com orientações de como atualizá-lo a cada ano, e também ensino a montar uma carteira de investimentos eficaz e segura (que foi testada com sucesso por meus mais de 11 mil alunos nessa crise). Quem tiver interesse pode se inscrever no meu site, <www.gustavocerbasi.com.br>.

DOC – No cenário internacional, como está o Brasil? As perspectivas são boas para os próximos anos ou podemos esperar ainda períodos de turbulência?

GC – O Brasil vinha demonstrando fôlego para um forte crescimento, com uma rara coordenação entre governos e empresariado. A pandemia do Covid-19 veio para postergar esse crescimento. O prazo de recuperação dependerá de como tratarmos essa situação crítica de saúde. Acredito que o Brasil surpreenderá positivamente o mundo com a boa coordenação entre o SUS e a Medicina privada. Isso deve fazer do país uma das nações de destaque no período de recuperação. A perspectiva, caso esse cenário se confirme, é interessante tanto para o dólar quanto para as bolsas de valores.

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Finanças Médicas: tudo sobre impostos, tributos e taxas

remuneração médica

O funcionamento de um consultório de maneira regularizada depende, entre muitos fatores, de um planejamento tributário. Para que isso seja possível, o médico deve estar ciente de todos os impostos que precisa pagar, seja na esfera municipal, estadual ou federal. Existem cinco espécies tributárias diferentes, reguladas pela Constituição Federal de 1988, que são exigidas das empresas pelas unidades da federação, variando de acordo com suas competências.

São espécies tributárias:

  • impostos;
  • taxas;
  • contribuições de melhoria;
  • contribuições especiais;
  • empréstimos compulsórios.

Segundo Felipe Lourenço, especialista em gestão em Saúde e CEO da iClinic, empresa especializada em gestão de clínicas e consultórios, os principais impostos pagos pelos consultórios são o Imposto de Renda de Pessoa Jurídica (IRPJ), a Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL), a Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) e o Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISS).

“O pagamento desses impostos costuma ser mensal ou trimestral. Em relação à destinação desses tributos, não existe um fim específico, podendo ser destinados para educação, segurança e outro serviços oferecidos pelo Governo”, esclarece.

As taxas são tributos cobrados para custear uma prestação de serviço específica. Caio Carniato, analista financeiro da iClinic, explica que nos consultórios as principais taxas cobradas são a de bombeiros, a da vigilância sanitária (licença de funcionamento e responsabilidade técnica), a de coleta e destinação final de resíduos de saúde e o Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU).

“O pagamento dessas taxas costuma ser feito mensalmente ou anualmente, de acordo com o propósito da mesma. Além disso, as taxas possuem alíquotas diferentes e podem variar de acordo com o município”, ressalta.

As contribuições de melhoria são taxas raras, sendo requisitadas quando o Governo realiza uma obra pública e, consequentemente, ocorre uma valorização do entorno onde o consultório está alocado. “É um tributo muito difícil de se ver, pois é difícil calcular o valor exato acrescentado essas melhorias e, por esse motivo, está entrando em desuso”, avalia Carniato.

As contribuições especiais são cobradas quando destinadas a um grupo ou atividade específica. Em um consultório, as mais aplicadas são referentes ao Programa de Integração Social (PIS), ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) e aos Conselhos Regionais de Medicina (CRMs). Carniato define que o PIS tem como objetivo financiar o pagamento de seguro-desemprego.

Já o INSS patronal é pago quando o consultório opta pelo lucro real ou lucro presumido, descontando 20% sobre o salário do funcionário. Por último, a contribuição ao CRM é uma taxa anual para a renovação do certificado de registro médico, sendo que seu valor pode variar dependendo do capital social da pessoa jurídica.

Por fim, o empréstimo compulsório é uma espécie tributária criada para atender despesas extraordinárias (provenientes de guerras externas ou calamidades públicas) ou para custear algum tipo de investimento público urgente e de interesse social. Contudo, Carniato explica que não existem empréstimos compulsórios aplicados no Brasil atualmente, já que a última ocorrência de um tributo desse tipo foi no Governo Collor.

Lourenço ressalta que o cálculo dos tributos depende, principalmente, do regime tributário escolhido pela empresa, seja ele o Simples Nacional, o lucro presumido (LP) ou o lucro real (LR). Além disso, em cada um desses regimes existe uma maneira correta de calcular os tributos.

“No Simples Nacional, todos os oito tributos incidentes são unificados em um único cálculo, facilitando o gerenciamento desses impostos e contribuições na contabilidade médica. Já no lucro real e no presumido, os tributos são calculados separadamente e possuem alíquotas diferentes das aplicadas no Simples Nacional”, define.

Impostos federais, estaduais e municipais

No âmbito federal, existem seis principais impostos que devem ser pagos pelo médico que atua em consultório. São eles: IRPJ, CSLL, Cofins, PIS, INSS e fundo de garantia do tempo de serviço (FGTS). Carniato esclarece que o IRPJ e o CSLL são tributos sobre o lucro, separadamente da receita bruta, e que, por isso, são os mais impactantes para o consultório, pois possuem alíquotas mais elevadas.

“Cofins e PIS são contribuições incidentes sobre o faturamento e estão embutidos na base de cálculo dos optantes pelo Simples Nacional. O INSS patronal e o FGTS são impostos trabalhistas e incidem sobre o salário do funcionário, sendo suas alíquotas de 20% e 8%, respectivamente”, complementa.

Os impostos municipais pagos pelo consultório são o ISS e o IPTU. Carniato define que a alíquota do ISS é estabelecida pelo município, normalmente sendo de 2% sobre o valor dos serviços vendidos (consultas, procedimentos etc.). Já o IPTU é cobrado sobre a propriedade e sua base de cálculo leva em consideração o tipo do imóvel, o bairro em que está localizado, as características do terreno e outros fatores que variam de acordo com o município. Em relação aos impostos estaduais, Carniato explica que hoje não existem impostos estaduais vigentes aplicados a consultórios, somente a atividades industriais.

Pessoa física ou pessoa jurídica?

O médico que trabalha em consultório pode optar por atuar como pessoa física (PF) ou jurídica (PJ). Contudo, existem diferenças em relação ao pagamento de imposto de renda em cada caso. “Na atuação como PF, o médico precisa fazer o livro-caixa todos os meses, visando à dedutibilidade de despesas para pagar somente o imposto de renda efetivamente devido. Como PJ, o médico terá que pagar o imposto de renda de acordo com uma alíquota fixa sobre o faturamento para quem opta por LP ou sobre o lucro apurado para quem opta pelo LR”, sustenta Carniato.

Lourenço define que, se o consultório não possui uma quantidade elevada de despesas dedutíveis e as receitas forem muito altas, provavelmente a atuação como PJ será mais adequada. “É necessário sempre simular os resultados para verificar qual é o regime mais vantajoso para a empresa, dando importância para a análise das despesas dedutíveis, para o faturamento médico da clínica e para o pró-labore dos sócios”, avalia o especialista.

Finanças Médicas e o planejamento tributário

Após compreender os impostos que devem ser pagos pela atuação no consultório, o médico deve dar início ao planejamento tributário. Nesse processo, o primeiro passo deve ser a escolha do regime de tributação menos oneroso para a empresa, seja ele o Simples Nacional, LR ou LP. “Realizando a escolha de maneira adequada, o médico pode reduzir consideravelmente a carga tributária do consultório, pois utilizará o modelo mais vantajoso de pagamento de impostos”, define Felipe Lourenço.

Além disso, Caio Carniato avalia que o médico deve tentar diminuir os tributos pagos. Por meio do mapeamento das despesas dedutíveis do consultório, ele pode reduzir os tributos sobre a renda por meio da elisão fiscal. “É sempre bom lembrar que não se trata de um tipo de sonegação de impostos, em que a empresa usa de meios ilícitos para evitar o pagamento de tributos. A elisão nada mais é do que um meio vantajoso para o perfil específico do consultório, para que ele arque com uma carga tributária inferior sem cometer qualquer irregularidade”, reforça.

Lourenço orienta que o planejamento seja feito de forma individualizada para cada perfil de consultório, visto que cada empresa possui suas particularidades. “Um consultório com custos operacionais baixos, folha salarial elevada e margens de lucro altas provavelmente deve escolher a apuração do Simples Nacional, por ser menos onerosa para a empresa”, define. Por outro lado, os consultórios com margens de lucro baixas devem optar pelo LR, pois, dessa forma, pagam menos tributos em relação à renda.

O fundador da iClinic também alerta que o médico pode acabar arcando com mais tributos no caso de apuração errada ou incompleta. “Um exemplo prático é o caso de médicos que optam por trabalhar como PF e não realizam o livro-caixa, tendo que pagar imposto de renda sobre o rendimento bruto em vez de líquido, diminuindo sua margem de lucro”, analisa.

O que é o livro-caixa?

No livro-caixa, devem constar todas as despesas consideradas dedutíveis na apuração de imposto de renda (salário de funcionários, aluguel, condomínio, água, energia elétrica, telefone, material de limpeza, IPTU e ISS). Quando o médico que atua como PF elabora o livro-caixa, é possível deduzir diversas despesas e pagar um valor menor de imposto de renda. Caso não elabore o livro-caixa, o médico terá que pagar o imposto de renda sobre o seu rendimento bruto.

Para evitar esse tipo de situação, Lourenço recomenda que os médicos busquem a opinião de um contador de confiança, pois esse profissional pode apresentar a melhor opção de tributação e de impostos para a clínica ou consultório.

Entenda os regimes tributários

Simples Nacional

Reúne todos os tributos em um único. São eles: Imposto de Renda de Pessoa Jurídica (IRPJ), Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL), Programa de Integração Social (PIS), Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), Contribuição Patronal Previdenciária (CPP), Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISS), Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) e Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços (ICMS). Trata-se de um regime tributário que utiliza a receita bruta do consultório como base de cálculo e, dependendo do faturamento, a alíquota aumenta. Nesse caso, o proprietário não precisa arcar com o INSS patronal – tributo de 20% que incide sobre o salário do funcionário. Por se tratar de um único tributo, é mais fácil para o contribuinte entender seu cálculo.

Lucro presumido (LP)

Possui um percentual de tributação de 13,33% sobre o faturamento de clínicas e consultórios, podendo variar de acordo com o município. Normalmente, seu período de apuração é trimestral e o pagamento é realizado nos dias 30 ou 31 dos meses de março, junho, setembro e dezembro. Nesse regime, há obrigação do pagamento do INSS patronal sobre a folha salarial.

Lucro real (LR)

A tributação é incidente sobre o lucro das clínicas e consultórios e pode ser apurado de forma trimestral ou anual. Havendo prejuízo no período, o contribuinte fica isento do IRPJ e da CSLL. Contudo, é uma opção que dificilmente é aplicada em clínicas e consultórios, pois o LP costuma ser mais vantajoso nesses casos.

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Consultórios médicos em tempo de crise

1,37 milhão de pessoas deixaram os planos de saúde em 2016, de acordo com dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), organização sem fins lucrativos. O resultado negativo do setor se deve ao cenário econômico desfavorável e à queda do nível de emprego no país, com a redução de postos de trabalho formais. Ainda, não há como esperar uma retomada consistentemente positiva do mercado de planos de saúde médico-hospitalares sem a manutenção do saldo positivo de empregos formais.

Considerando-se que, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a taxa de desocupação no país continua em alta e atingiu 13,7 milhões de desempregados no trimestre encerrado em março de 2018, como ficam os consultórios médicos particulares? Os consultórios médicos em sua maioria são prestadores de serviço à saúde suplementar e, portanto, são afetados diretamente pela crise. Diminui o número de pacientes nos consultórios e sobrecarrega-se o Sistema Único de Saúde (SUS).

Dentro desse contexto e para piorar a crise para o médico do setor privado, o índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares, que capta o comportamento dos custos das operadoras de planos de saúde com consultas, exames, terapias e internações, registrou alta de 19,4% nos 12 meses encerrados em setembro de 2016. É a maior variação para o período (setembro de um ano ante o mesmo mês do ano anterior) registrada pelo indicador produzido pelo IESS desde o início da série histórica, em 2007.

A título de comparação, a inflação geral do País, medida pelo IPCA, ficou em 8,5% no mesmo período. Considerando-se que nos procedimentos médicos há itens que muitas vezes dependem de importações, provavelmente boa parte do aumento real desses custos se deve à grande variação cambial nesse período. Logo, esse índice aponta recorde no aumento dos custos enquanto o setor continua a registrar quedas consecutivas no total de beneficiários (veja o gráfico abaixo).

Gráfico: Taxa de crescimento (%) do número de beneficiários dos planos de saúde em relação a dezembro do ano anterior (Brasil – 2007-2017). Fonte: ANS (http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais)

Outro aspecto importante, é o número de profissionais formados. Segundo dados da pesquisa Demografia Médica, o crescimento exponencial do número de médicos no país já se estende por mais de 50 anos. De 1970, quando havia 58.994 registros, até 2015, o aumento foi de 633% (399.692 médicos). No mesmo período, a população brasileira cresceu 116%. Ou seja, o total de médicos nesses anos aumentou em maior velocidade do que o crescimento populacional.

À primeira vista, parecem dados positivos. Mas, em uma análise mais ampla, é fácil perceber que existem problemas. “Nenhum governo investiu o que deveria na saúde pública e a medicina suplementar ganhou força sem uma lei que a regulamentasse até a edição da Lei 9656/98”, avalia Lavínio Nilton Camarim, médico cirurgião e vice-presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Além disso, desses profissionais graduados, cerca de 60% trabalham em consultório privado (inclui o consultório particular isolado, consultório compartilhado, clínica ou ambulatório privados), o que gera forte concorrência no mercado.

No consultório

Nesse cenário, a decisão de abrir ou manter um consultório próprio requer muito planejamento, já que a crise o afeta de várias formas. Menos pacientes procuram os consultórios, consequentemente aumentam as horas ociosas e os custos de manutenção. Ainda, com o aumento da concorrência e do valor de insumos e equipamentos, o valor de qualquer investimento deve ser analisado com muito cuidado, incluindo reformas, instrumentos e cursos de atualização.

Dessa forma, essa é uma decisão estratégica individual, explicou Rafael Klee de Vasconcellos, médico especialista em Cirurgia Oncológica e diretor de economia médica da Associação Médica Brasileira. Quanto aos cuidados, primeiramente o profissional deve primar pela melhor formação possível.

A boa escola médica é o início do caminho, assim como a especialização em programas de residência médica validados pelo Ministério de Educação e Cultura (MEC), Comissão Nacional de Residência Médica ou Sociedades de Especialidades ajudam a consolidar a formação. Só então o profissional deve aventurar-se na atividade profissional propriamente dita com maiores chances de sucesso, mas sempre buscando atualizações, muitas vezes fornecidas pelas próprias Sociedades ou pelos Conselhos.

Cada especialidade médica, cada região do país, cada estado e cada cidade tem seus detalhes a serem observados. Importante observar critérios éticos de atuação, assim como atentar para as questões administrativas, tributárias, financeiras e jurídicas envolvidas na atividade. As entidades médicas – associações, conselhos, sindicatos e sociedades de especialidades – devem ser referências a serem seguidas.

Na crise, também há diferenças entre os especialistas. “As especialidades mais afetadas pela crise são aquelas em que a consulta é o principal serviço prestado: a clínica médica, a pediatria, a geriatria”, afirma Klee. “As especialidades cuja atividade envolve procedimentos, sejam eles com finalidade diagnóstica ou terapêutica, conseguiram se preservar na crise, ao negociar melhores preços para os procedimentos. Houve também especialidades que desenvolveram melhor capacidade de negociação com os compradores dos serviços e maior compreensão dos custos envolvidos, logo souberam estabelecer parâmetros e objetivos a serem seguidos no momento de fixar os preços”, continuou o oncologista.

Saídas possíveis

Os médicos devem estar atentos às questões administrativas, tributárias e de custos. Diminuir as horas ociosas e propor a um colega dividir o consultório, por exemplo, é uma boa opção. “É importantíssimo estabelecer metas. E, em consultório médico, isso significa cliente bem atendido e satisfeito. A percepção de qualidade, baseado no tripé estrutura, processo e resultado deve ser o objetivo de grandes prestadores, mas deve também ser buscado nos consultórios individuais ou coletivos”, recomenda Klee.

Sem as longas filas da saúde pública, ou as altas mensalidades dos planos, as chamadas clínicas populares se expandem no espaço deixado pelos dois sistemas de saúde, o público e o privado. Paulo Cesar Rozental Fernandes graduou-se em Medicina em 2011 e fez MBA Executivo em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV); além de residência em Cirurgia Geral e em Videolaparoscopia.

Ele abriu uma clínica popular que atende mais de 15 especialidades e tem estrutura completa para atendimento ambulatorial, além de exames de imagem e laboratoriais, próximo à Praça da Sé em São Paulo, capital. “Onde há problemas, também há oportunidades para novos modelos”, afirma para explicar porque decidiu iniciar o negócio – não sem antes avaliar os riscos.

“Nossas análises de mercado avaliaram os concorrentes e seus preços praticados. Contudo, não consideramos as queixas destinadas apenas às clínicas populares, mas sim a todo e qualquer estabelecimento que fornecesse atendimento ambulatorial, fosse ele público ou privado”, explica. Camarim, do Cremesp, acredita que as clínicas populares são uma consequência do cenário em que a saúde suplementar é cara e o SUS não consegue suprir a demanda.

Essa perda progressiva do controle sobre as condições de trabalho médico transforma também a relação entre o médico e o paciente. Por isso, o médico pode e deve facilitar, sempre que possível, o acesso de seus pacientes à saúde, seja reduzindo preços ou facilitando pagamentos, para mantê-los. Tudo, entretanto, deve ser feito dentro das normas éticas da profissão. “Valores éticos como transparência, honestidade, honra e justiça não podem ser negociáveis”, sintetiza Fernandes.

Perspectivas futuras

Os custos elevados e a diminuição dos beneficiários exigem mudança rápida de curso na saúde suplementar. Com a crise estabelecida surgiram e multiplicaram-se as clínicas de consultas com preços acessíveis, e hoje estudam-se os planos de saúde com preços mais baixos, mas que provavelmente não garantirão a integralidade dos tratamentos.

“Enfim, as crises são oportunidades de crescimento, estabilização e segmentação, conforme o posicionamento estratégico adotado. É essencial ter ciência que o consultório é como uma empresa e os conceitos administrativos modernos de planejamento, execução, avaliação e controle devem ser aplicados na prática diária. Esse mercado está em permanente evolução”, concluiu Klee.