Publicado em

Contratualização: os percalços para uma boa relação com operadoras

A saúde suplementar é, para muitos médicos, um verdadeiro universo distante de sua realidade, devido às regras que regem e fiscalizam o setor. Porém, apesar de acreditarem estar afastados disso, por julgarem que esse assunto está restrito a advogados, contadores ou profissionais administrativos, os médicos não estão tão longe desse universo como pensam. Se eles atendem pacientes por meio de convênios, anualmente eles têm um contrato para assinar com as operadoras de saúde. É aí que muitos problemas podem nascer, sem que o médico se dê conta disso.

A contratualização, ou seja, o relacionamento da operadora de saúde e do médico por meio de um contrato é uma questão que há anos tenta ser resolvida. Porém, mesmo com as regulamentações, muitas situações que prejudicam os profissionais da Saúde ainda acontecem. “A lei 13.003, de 2014, impôs uma nova regra de contratualização para as operadoras e para os prestadores de serviço. Lamentavelmente, essa lei não tem sido cumprida à risca. Ela impõe certas regras, mas não previu as espertezas das operadoras”, critica Carlos Alfredo Jasmin, diretor de Defesa Profissional da Associação Médica Brasileira (AMB).

Como exemplos, o dirigente cita que a lei determina um reajuste anual com uma taxa estabelecida previamente em contrato e que o Código Civil determina que há responsabilidade consignada de um contratante pelos atos prestados por um contratado. “As operadoras tentam inverter isso. No momento em que o médico assina um contrato com a operadora, ele passa a ser o preposto dela no atendimento de qualquer paciente. Ou seja, há uma responsabilidade de ambas as partes e não só do médico”, explica.

Jasmin detalha, também, a questão do reajuste anual: “Nos contratos, as operadoras dão um prazo de três meses para o médico fazer uma livre negociação de valores entre eles. Na prática, as empresas enrolam até o fim do prazo para não cumprir essa livre negociação, porque o contrato prevê que, se não houver acordo em 90 dias, o reajuste será com base em um percentual do IPCA, que é a reposição da inflação. Ou seja, não serve para o reajuste de nada. Da forma como é feito, o médico não consegue nem a reposição da inflação, porque é considerada só uma parte do IPCA”.

O diretor da AMB conta que, atualmente, há um processo em curso junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para rever os padrões de contratos que as operadoras impõem aos médicos. Com isso, essas e outras questões estão sendo discutidas para propor mudanças na lei 13.003 e nas resoluções 363, 364 e 365, da própria ANS, que regem a questão.

“Se há uma livre negociação em contrato, ela tem que existir de fato. Caso contrário, o que propomos é que haja um reajuste mínimo a partir de um índice pré-determinado. Também queremos que a glosa seja discutida antecipadamente, para depois ser descontada – o oposto do que acontece hoje –, além de deixar bem claro quais são as responsabilidades de cada um ao assinar o contrato”, lista Jasmin.

Assinatura sem leitura

Todas essas questões, porém, passam muitas vezes despercebidas pelos médicos na hora de assinar o contrato anual com as operadoras de saúde. “Não é que o médico seja acomodado, mas ele está muito preocupado com a ciência e esquece a parte administrativa. Então, ele tem que ver bem o contrato que assina”, afirma João Fernandes, advogado da Comissão de Saúde Suplementar do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).

Ele orienta que o primeiro ponto a que o médico precisa ter atenção é se o documento está em conformidade com a lei 13.003 e com as resoluções da ANS, que determinam exatamente o que é o objeto desse tipo de contrato, assim como prazos, formas de reajuste e termos de rescisão. “Tudo tem que ficar bem definido nesse contrato, que deve ter um prazo de validade, com prazos de reajuste anual bem claros e com todas as informações que esclarecem perfeitamente qual relação a operadora está firmando com aquele médico”, afirma Fernandes.

Por vezes, como assinou o contrato sem verificar esses pontos, o médico acaba precisando, depois, contestar o que está no documento. O advogado explica que é importante o profissional da Saúde entender que, mesmo que o contrato esteja assinado, se o documento não é bom para ele, pode ser contestado e até cancelado. “No Brasil, existe o Código Civil, que afirma que contrato é um acordo entre as partes. Se o médico assina um contrato leonino, o que ele deve fazer é denunciar e pedir para que o contrato seja desfeito. Em todo documento desse tipo, deve constar uma cláusula de rescisão”, enfatiza.

O que acontece, muitas vezes, é que o médico ou não sabe como fazer essa contestação ou tem receio de sofrer sanções da operadora de saúde por contestar ou rescindir um contrato. Por isso, Fernandes orienta que o médico busque ajude nas sociedades de especialidade. Especificamente na Oftalmologia, ele destaca que o CBO tem um trabalho dedicado a isso. “Existe uma equipe de advogados, administradores e economistas que dá todo o apoio ao médico ou à pessoa jurídica, como prestadora de serviços. Então, o médico não precisa enfrentar a operadora. Deixa que a gente enfrenta a operadora por ele”, conta.

Em defesa do profissional

O exemplo do CBO pode ser observado, também, em várias outras entidades médicas. Diversas sociedades de especialidades possuem departamentos e comissões focadas na defesa profissional e na saúde suplementar. A AMB também oferece ao profissional o suporte e a orientação necessários para o médico questionar termos que não concorda nos contratos das operadoras. Uma das linhas de defesa da AMB, inclusive, é debater com a ANS uma forma de o médico denunciar as operadoras sem sofrer retaliações.

“Em geral, acontecem duas coisas. Primeiro, a maioria dos médicos assina os contratos sem saber o que está assinando. A segunda é que muitos, às vezes, assinam sabendo que se trata de algo lesivo a ele, porque a operadora diz que, se ele não assinar, perde o credenciamento. Aí, por pressão da operadora, que é muito mais forte, ele assina. Pedimos à ANS que fiscalize isso para que o médico tenha a liberdade de denunciar quando se sentir coagido a assinar o que ele não concorda”, diz Jasmin.

O diretor de Defesa Profissional da AMB explica que, hoje, o médico só consegue fazer questionamentos em relação à contratualização diretamente à ANS, identificando-se. A proposta é que haja a possibilidade de o médico denunciar sem que haja essa identificação ou que possa fazer isso por intermédio da AMB. “Atualmente, há operadora que concorda com a denúncia do médico e muda o contrato, mas isso é só adiamento da retaliação. No ano seguinte, ela faz o descredenciamento alegando qualquer motivo. Também queremos impedir essa situação”, afirma.

A contratualização em Lei

A relação entre operadoras de saúde e os médicos é regulamentada pela lei federal 13.003/2014, que alterou o texto da lei 9.656/1998, e pelas resoluções 363, 364 e 365 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Veja, abaixo, alguns pontos determinados pela atual legislação:

Lei 13.003/2014

Artigo 3º (que modifica o artigo 17-A da lei 9.656/1998) – As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.

Parágrafo 2º: O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

  1. o objeto e a natureza do contrato;
  2. a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;
  3. a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora;
  4. a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;
  5. as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

A que ter atenção ao assinar o contrato?

No início desse ano, a Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicaram, em conjunto, a atualização de uma cartilha de orientação lançada em 2016. O documento orienta ao médico sobre como fechar os contratos com as operadoras de saúde. A publicação tem dicas importantes para os profissionais, como:

  • Os contratos devem contemplar cláusula de livre negociação entre as partes;
  • A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa no contrato de modo claro e objetivo;
  • Os contratos não devem propor fracionamento de qualquer índice. O índice regulamentado pela ANS é o IPCA cheio, que deverá ser adotado em sua integralidade;
  • Os prazos e os procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos claramente no contrato;
  • Sempre que o equilíbrio econômico e financeiro do contrato estiver ameaçado, a qualquer tempo, mediante acordo entre as partes, poderá ser formalizado termo aditivo de reajuste;
  • Os contratos que não atendam às diretrizes recomendadas pelas entidades representativas poderão ser comunicados diretamente à AMB;
  • Indícios de infração ética por parte da operadora ou do prestador de serviços devem ser encaminhados ao conselho regional de Medicina do estado.
 
Publicado em

Como nasceu a saúde suplementar no Brasil?

A saúde suplementar no Brasil começou há pouco mais de 60 anos e hoje atende cerca de 47,3 milhões de usuários (22,7% da população brasileira), segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em todo o país, são 754 operadoras em funcionamento, oferecendo planos individuais, familiares e coletivos (empresariais), em modalidades como autogestão, cooperativa médica, filantropia, Medicina de grupo e seguradora de saúde.

Mais de 1,2 bilhão de consultas, exames e internações são realizados por ano pelos planos de saúde, gerando 3,4 milhões de empregos na cadeia da saúde suplementar. Toda essa história teve início em 1956, ano em que o médico Juljan Czapski fundou a Policlínica Central, em São Paulo, considerada a primeira empresa de planos de saúde do país. Seu principal cliente foi a Volkswagen.

“Os planos de saúde surgiram no Brasil na década de 1950 porque havia um descontentamento com o atendimento oferecido até então pelo Instituto de Aposentadorias e Pensões (IAPS). As indústrias automobilísticas começaram a se estabelecer no país durante o governo de Juscelino Kubitschek e queriam uma força de trabalho mais saudável. Assim, nasceram os primeiros planos de saúde coletivos”, explica o diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), José Cechin, também ex-ministro de Previdência e Assistência Social na década de 1990.

A saúde suplementar, a partir daí, só se expandiu. Nos anos de 1960, nasceram as primeiras cooperativas de saúde do país. Por iniciativa da Associação Médica Brasileira (AMB), em 1967, foi criada a primeira Unimed, que posteriormente constituiu-se em um sistema espalhado por todo o país. Com esse crescimento da saúde suplementar, muitas pessoas começaram a se interessar por planos individuais, mesmo que não estivessem ligadas a uma empresa. “Então, as seguradoras viram a oportunidade de começar a investir na área da Saúde – algo que de fato só foi regularizado na década de 1980. Foi uma grande evolução do setor”, explica Cechin.

Pisando no freio

A expansão da saúde suplementar no Brasil, que vinha em ritmo acelerado desde os anos de 1960, teve que pisar no freio com a implantação do Plano Real no país, em 1994. “Nessa época, a inflação era galopante, e as operadoras ganhavam muito com aplicações financeiras. De repente, com o novo plano econômico, isso mudou. Da noite para o dia, a fonte de renda zerou. Com a perda financeira, as operadoras buscaram outras formas de se manter, com reajustes frequentes. Sem dúvida, até 1998, houve um período muito conturbado na saúde suplementar do país”, relembra Cechin.

E o que mudou em 1998? Com a criação da Lei n° 9.656, houve uma regulamentação da saúde suplementar, formalizando a responsabilidade contratual das operadoras. Segundo José Cechin, a legislação disciplinou o mercado, regulamentando os períodos de carência, os requisitos para o financiamento dos convênios e a prestação do serviço pelos profissionais da Saúde. “A lei deixou claro como as operadoras deveriam atuar nos aspectos financeiros, administrativos e técnico-científicos. Isso foi bom para os consumidores e para as operadoras. Impediu, por exemplo, a atuação de empresários aventureiros, que ofereciam planos com longas carências e sem estrutura para atender os beneficiários”, conta.

A partir de 1998, o setor de saúde suplementar voltou a crescer, dessa vez de maneira mais organizada. Em 2000, nasceu a ANS, que passou a regulamentar ainda mais o setor. Porém, o mercado precisou pisar no freio novamente em 2014, quando o país enfrentou uma grave crise econômica e social. Com o aumento do desemprego, atingindo números nunca antes vistos no país, muitos usuários perderam seus convênios de saúde, por serem planos coletivos empresariais ou por não terem condições financeiras para arcar com os custos de um plano individual.

Lei impacta na Saúde há 30 anos

José Chenin, diretor-executivo da FenaSaúde. | Crédito da foto: Isabela Kassow

Questionado se o crescimento da saúde suplementar pode ser explicado pela precariedade do sistema público de saúde, José Cechin é categórico em dizer que uma coisa não está diretamente relacionada com a outra. “O primeiro plano de saúde surgiu por uma insatisfação com o serviço de aposentadoria, que era privado. O Governo, percebendo a necessidade desses serviços, ajudou empresas, concedendo descontos previdenciários. O problema foi que, com a Constituição de 1988, a Saúde passou a ser financiada com dinheiro da Previdência, o que fez os gastos da Previdência explodirem. Em 1993, a Previdência parou de bancar o sistema de saúde e até hoje o Governo luta para conseguir recursos para manter o Sistema Único de Saúde (SUS)”, avalia o ex-ministro da Previdência.

A Constituição de 1988 definiu que a saúde é um direito de todos os brasileiros e um dever do Estado. Criou-se, então, o SUS, um sistema considerado pioneiro no mundo. Nenhum país, principalmente considerando o tamanho continental do Brasil, havia criado, até então, um sistema de saúde universal, bancado pelo Governo. Segundo José Cechin, mesmo sendo esse um excelente passo, até hoje – 30 anos depois –, o Brasil ainda tenta concretizar o SUS idealizado pela Constituição.

“A falta de recursos é grande e poderia ser ainda pior se não fosse a saúde suplementar. As operadoras de saúde colocaram, em 2017, R$137 bilhões na rede de serviços de saúde pelos atendimentos prestados. O Governo não teria como alocar todo esse montante com a Saúde. Isso deixa claro como a saúde suplementar tem uma importante função para manter o sistema de saúde como um todo”, analisa Cechin.

O diretor da FenaSaúde, no entanto, não acredita que esse seja um sistema de saúde ideal, assim como não vê nenhum sistema ideal no mundo hoje. “A população da Noruega é menor que a população da cidade do Rio de Janeiro, mas, mesmo assim, o país sofre com disparidades no sistema de saúde como o Brasil. Afinal, a saúde no Norte não é igual à do Sudeste, por exemplo. Na Grã-Bretanha, o sistema também é universal, mas tem carência e fila de espera. A população envelheceu e o sistema inglês é preparado para doenças agudas, não crônicas. Mesmo com o sistema universal e sendo um país rico, 15% dos ingleses têm plano privado. Ou seja, não há um sistema ideal. O sistema de saúde é reflexo da história de um povo, suas lideranças e configurações sociais”, afirma.

A Saúde suplementar em 2019

Voltando à questão histórica, os impactos da crise econômica e social vêm diminuindo no Brasil nos últimos meses. Além disso, com a posse de Jair Bolsonaro na presidência da República, o mercado de saúde suplementar tem grandes perspectivas de retomar o crescimento em 2019. “O que esperamos e desejamos é que sejam aprovadas as reformas que a sociedade vê como imprescindíveis, principalmente a da Previdência. O Brasil tem tudo para ser um país que cresce a passos largos, aproximando-nos mais do que existe hoje na Europa e no Japão. O problema é que, nos últimos anos, nos afastamos deles”, avalia José Cechin.

“A falta de recursos é grande e poderia ser ainda pior se não fosse a saúde suplementar. As operadoras de saúde colocaram, em 2017, R$137 bilhões na rede de serviços de saúde pelos atendimentos prestados. O Governo não teria como alocar todo esse montante com a Saúde”.

José Chenin

Para o diretor da FenaSaúde, com a retomada do crescimento econômico, a saúde suplementar brasileira tem chance de se firmar como uma das melhores do mundo. “Quando o mercado se aquece, com a melhora da economia, mais empresas começam a investir em planos de saúde, pois todos têm interesse em manter uma força de trabalho saudável. Quem passa a ganhar mais renda, com o fim do desemprego, também pode buscar um plano individual. Ou seja, quando as amarras do crescimento se rompem, o mercado de saúde passa a ter grandes expectativas de fortalecimento”, pondera.

A história da saúde suplementar no Brasil

  • 1956 – Juljan Czapski funda a Policlínica Central, em São Paulo, primeira empresa de planos de saúde do país
  • 1967 – É organizada a primeira cooperativa médica brasileira
  • 1988 – Constituição define a Saúde como direito de todos e dever do Estado, criando o SUS
  • 1998 – Lei 9.656 regulamenta os planos e seguros de saúde, formalizando responsabilidades contratuais
  • 2000 – É instituída a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
  • 2014 – Crise econômica no Brasil faz com que mercado de saúde suplementar se retraia
  • 2019 – Saúde suplementar tem perspectiva de retomar crescimento.